Le cancer médullaire de la thyroïde (CMT) est un cancer rare qui se développe aux dépens des cellules C parafolliculaires thyroïdiennes responsables de la sécrétion de calcitonine. Le CMT représente 5-10% des cancers de la thyroïde. Son incidence en pathologie nodulaire thyroïdienne se situe aux alentours de 1-2 %.
Sa prévalence dans la population générale est estimée à 1/14 300. Le CMT peut se révéler par un nodule thyroïdien avec euthyroïdie ou un goitre multinodulaire, associé le plus souvent à des adénopathies satellites. Il se présente sous deux formes : sporadique majoritaire et familiale dans près de 30 % des cas : il s'intègre alors dans la néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (affection héréditaire monogénique rattachée à des mutations germinales du gène RET, marqueur génétique du CMT.
Le CMT possède une spécificité biologique par la sécrétion de la calcitonine (CT), qui est le marqueur biologique tumoral de diagnostic et de suivi.
Le diagnostic précoce, voire infraclinique, peut être ainsi fait par le dosage systématique de la CT en pathologie nodulaire thyroïdienne, qui permet une chirurgie adaptée à un stade anatomoclinique précoce, seuls garants d'une guérison. L'analyse systématique du gène RET devant tout CMT permet de faire le diagnostic d'une forme familiale et de permettre le diagnostic présymptomatique et la prise en charge spécifique et précoce des apparentés génétiquement à risque.
Le traitement du CMT repose sur une résection chirurgicale complète :
thyroïdectomie totale associée à une dissection ganglionnaire centrale et latérocervicale. Pour les CMT localement avancés ou métastatiques, une chirurgie cervicale complète est requise, et devrait être associée à d'autres traitements systémiques tels que la radioimmunothérapie. La chimiothérapie n'est pas très efficace pour le traitement des CMT.
La prise en charge du CMT évolué et/ou métastatique devrait, dans un avenir proche, pouvoir bénéficier de thérapies basées sur l'utilisation de peptides et de nouveaux analogues radiomarqués, ainsi que de nouvelles molécules ciblées sur les voies de signalisation de l'oncogène RET, notamment les inhibiteurs tyrosine kinases.
Le pronostic du CMT est essentiellement lié au stade anatomoclinique et à la qualité de l'exérèse chirurgicale initiale.
Les taux de survie à dix ans atteignent 80 % pour les patients non biologiquement guéris par la chirurgie et 95 % pour ceux qui le sont en postopératoire.
Editeur(s) expert(s) : Pr Bernard CONTE-DEVOLX - Pr Patricia NICCOLI
La chirurgie prophylactique chez les sujets porteurs d'une mutation du gene RET
Les carcinomes médullaires de la thyroïde (CMT) sont héréditaires dans environ 25% des cas.
Tout patient porteur d'un CMT doit ainsi se prêter à une analyse génétique à la recherche d'une mutation germinale du gène RET, pour déterminer le caractère héréditaire et transmissible ou non de la maladie.
Les CMT héréditaires se caractérisent par la présence d'une mutation germinale du gène RET, mutation qui atteint toutes les cellules de l'organisme et qui peut se transmettre aux enfants. Les membres de la famille (descendants et ascendants) des patients porteurs d'une mutation germinale du gène RET doivent également se prêter à une analyse génétique afin de déterminer leur risque de développer un CMT. Les CMT dits « sporadiques » (environ 75% des cas) ne s'accompagnent pas de mutation germinale du gène RET et ne sont donc pas transmissibles.
Les CMT héréditaires sont de 3 types :
ceux associés à la Néoplasie endocrinienne multiple (NEM) de type 2A, ceux associés à la NEM de type 2B et ceux qui ne sont pas associés à d'autres anomalies.
Plus de 98% des NEM-2A sont associés à une mutation de l'exon (fragment de gène) 10 ou 11, la mutation du codon 634 (le codon est un fragment de l'exon, donc un fragment de gène encore plus petit) étant la plus fréquente (80% des cas).
Le mutations des CMT familiaux isolés sont multiples au niveau des exons 10, 11, 13, 14 ou 15.
Il existe une relation entre l'âge de début et l'agressivité du cancer médullaire et le type de mutation du gène RET. Chez les porteurs de la mutation 634, le risque de CMT croît avec l'âge à partir de l'âge de 2 ans, et les porteurs de la mutation vont développer un CMT.
Une thyroïdectomie totale prophylactique est recommandée avant l'âge de 5 ans chez les porteurs de certaines mutations (634, 609, 611, 618, 620, 630, voire d'autres).
Chez les porteurs de certaines autres mutations, la survenue du CMT est plus tardive et la thyroïdectomie prophylactique peut être réalisée chez les enfants plus âgés.
Document de l'Institut Gustave Roussy